広島医療問題研究会は医療過誤を専門とする弁護士の研究会です。

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１．相談者

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職業
年齢  歳
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患者との関連 ＊必須
相談者が患者でない場合の関係
郵便番号 ＊必須
住所 ＊必須
電話番号 ＊必須
FAX
メールアドレス ＊必須
連絡先郵便番号
連絡先住所
連絡先電話番号
連絡先FAX

２．患者（相談者が患者である場合には記入は不要です）

氏名　＊必須
氏名のフリガナ　＊必須
職業
年齢  歳
性別

３．医療機関（複数ある場合は、主な医療機関を下欄に書き、その他を備考欄にご記入ください）

名称　＊必須
所在地郵便番号
所在地住所
診療科
担当医師
備考

４．診療期間（上記医療機関について）

初診日  年   月   日
入院  年   月   日 ~   年   月   日
通院  年   月   日 ~   年   月   日

５．受診の理由（上記医療機関について、病名、症状など、紹介者など）

受診の理由

６．被害の内容（障害・症状、死亡、その他）

障害 障害の内容
障害発生日
死亡 死亡原因
死亡日
その他

７．手持ちの資料（以下のうち、お持ちのものにチェックをしてください。）

カルテ写し
レセプト（診療報酬請求書）写し
診断書
死亡診断書
検査結果票  
写真    
解剖記録
母子手帳
診察券
領収書
日記・メモ
その他  

８．その他

（１）診療費はどうしましたか。  
（２）これまで大きな病気にかかったり、手術を受けたことがありますか。
（３）医療被害発生の原因はどこにあると考えますか。その理由は。
（４）被害の発生後に相手方の医療機関や医師と話し合いをしたことがありますか。  年   月   日 
（５）被害の発生について相手方の医療機関や医師からはどのように説明を受けましたか。
（６）被害について他の医療機関で受診しましたか。  
（７）この件で他の相談機関などを利用したことがありますか。  
（８）広島医療問題研究会をどのような方法で知りましたか。
（９）その他、特に何かありましたら、お書き下さい。

９．診療の主な経過・内容（時間の経過に従って年表風に記載してください。）

〈診断、検査、治療、投薬、手術などの主なもの〉

年月日 診療の主な経過・内容

１０． 個人情報の取り扱いについての同意
（ご同意いただけない場合には、相談及び受任に応じられないことがあります）

当研究会による法律相談のお申込みに際して、当研究会の個人情報の取り扱いにご同意されますか　＊必須

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