広島医療問題研究会

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２．患者（相談者が患者である場合には記入は不要です）

３．医療機関（複数ある場合は、主な医療機関を下欄に書き、その他を備考欄にご記入ください）

受診の理由

（１）診療費はどうしましたか。	自費健康保険本人家族
（２）これまで大きな病気にかかったり、手術を受けたことがありますか。	無有
（３）医療被害発生の原因はどこにあると考えますか。その理由は。
（４）被害の発生後に相手方の医療機関や医師と話し合いをしたことがありますか。	無有年月日
（５）被害の発生について相手方の医療機関や医師からはどのように説明を受けましたか。
（６）被害について他の医療機関で受診しましたか。	無有
（７）この件で他の相談機関などを利用したことがありますか。	無有
（８）広島医療問題研究会をどのような方法で知りましたか。
（９）その他、特に何かありましたら、お書き下さい。

〈診断、検査、治療、投薬、手術などの主なもの〉

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